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Gezeichnet Bild eines menschlichen Kopfes, der als Puzzle dargestellt wird, einige Puzzleteile fehlen

Führt neues Handbuch zu mehr Krankheiten?

Um psychische Krankheiten zu diagnostizieren und zu behandeln, muss man definieren, wo die Grenzen zur Normalität liegen. Genau das macht das "DSM-5", das neue Handbuch der US-Psychiatrie-Vereinigung. Kritiker befürchten mehr Krankheitsfälle und eine "durch-psychiatrisierte" Gesellschaft - heimische Experten halten das für übertrieben.

Psychiatrie 22.05.2013

Das "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5" vulgo DSM-5 wurde vergangenes Wochenende bei der Jahrestagung der American Psychiatric Association in San Francisco vorgestellt. Auf fast 1.000 Seiten listet es über 300 psychische Erkrankungen auf.

In den USA ist das DSM-5 das Handbuch aller Psychiater und Psychotherapeuten, im Rest der Welt wird vorwiegend das ICD-10 ("International Classification of Diseases") verwendet - das Manual der Weltgesundheitsbehörde WHO.

Heftige Kritik

Schon Monate vor Erscheinen des DSM-5 wurde es heftig kritisiert: Allen voran von dem US-Psychiater Allen Frances, der den 1994 erschienenen Vorgänger DSM-IV verantwortet hat.

Der Tenor von ihm und anderen Kritikern: Normales Verhalten werde zunehmend zur Krankheit erklärt. Mehrfach zitiertes Beispiel: Die Trauer nach dem Todesfall eines geliebten Menschen, die länger als zwei Wochen dauert, soll nun als Depression diagnostiziert werden.

Porträtfotos von Eva Mückstein und Johannes Wancata

ÖBVP/Meduni Wien

Eva Mückstein ist Präsidentin des Österreichischen Bundesverbands für Psychotherapie (ÖBVP), Johannes Wancata Leiter der Klinischen Abteilung für Sozialpsychiatrie an der Medizinischen Universität Wien

Links:

Ö1 Sendungshinweis:

Über das Thema berichtete auch das Ö1 Mittagsjournal, 22.5., 12:00 Uhr.

Für überzeichnet halten diese Kritik die Psychotherapeutin Eva Mückstein und der Psychiater Johannes Wancata in einem science.ORF.at-Interview. Dennoch gelte es genau zu prüfen, ob der DSM-5 normales Verhalten pathologisiert.

science.ORF.at: Wie verwenden Sie die beiden Handbücher DSM und ICD in der Praxis?

Eva Mückstein: Nach jedem Erstgespräch mit einem Patienten ist es üblich, im Manual zu blättern und zu schauen, welche Diagnose am besten passt.

Johannes Wancata: Man muss unterscheiden zwischen klinischer Praxis und Forschung. In der Praxis verwenden wir den ICD, in der Forschung sowohl ICD als auch DSM.

Welche Bedeutung hat das DSM-5 für Patienten in Österreich?

Mückstein: Die Krankenkassenabrechnung erfolgt nach dem ICD. Mit einer Ausnahme: In Tirol verwenden die Psychotherapeuten die DSM-Diagnostik, insofern ist das Handbuch hier direkt relevant. Das neue DSM-5 wird sich auch auf die Neuauflage des ICD auswirken, weil sich der ICD stark an das DSM anlehnt. Aber: In der Psychotherapie spielt die Diagnostik nach Manualen generell eher eine zweitrangige Rolle. Wir diagnostizieren zwar ebenfalls nach der Symptomatik, fragen uns aber vor allem, welche Geschichte diese Symptome erzählen. Wie sie in der Lebensgeschichte der Patienten eingebettet sind und warum sie aufgetreten sind. Also: Ob sich Ursachen dafür erkennen lassen, ob sie öfter wiederkehren und v. a. wie sie die Betroffenen selbst begreifen.

Führen DSM und ICD zu unterschiedlichen Diagnosen?

Wancata: Zum Teil ja, das hängt von der Diagnosegruppe ab. Etwa bei verschiedenen Schweregraden von Depression. Da gibt es Fälle, die laut DSM zu schwerer Depression gezählt werden und beim ICD zu einer leichteren, chronisch verlaufenden Form der Depression.

Nach welchem Handbuch richtet man sich da als Psychiater?

Wancata: Wie gesagt, im klinischen Alltag wird der ICD verwendet. Das ist das Handbuch in der Praxis, das alle Länder mit Ausnahme der USA verwenden. Wir müssen im Vergleich zur somatischen Medizin berücksichtigen, dass es erst seit eineinhalb Jahrzehnten nur mehr diese zwei großen Diagnosesysteme gibt. Früher hatten wir Dutzende verschiedene; da hieß es pointiert formuliert: Jeder Kollege, der ein bisschen etwas auf sich hält, hat seine eigene Diagnostik. Insofern ist es gut, wenn es ein übergeordnetes System gibt, weil erst dadurch kann ich weltweit kommunizieren und wissen, was der andere meint.

Was erwarten Sie vom DSM-5?

Mückstein: Bisher habe ich meine Informationen nur aus den Medien, da muss man also vorsichtig sein. Wenn es stimmt, dass Burnout nicht als krankheitswertige Störung aufgenommen wurde, fände ich das bedauerlich. Es wurde auch berichtet, dass Trauer nach einem Todesfall, die länger als zwei Wochen andauert, zu den depressiven Störungen zählen soll. Wenn das stimmt, müsste man differenziert hinschauen: Ganz normale Reaktionen auf traurige Ereignisse sollten nicht pathologisiert werden. Andererseits gibt es Fälle, wo tatsächlich früh geholfen werden muss. Ich denke an einen Fall aus meiner Praxis: ein neunjähriges Mädchen, deren Mutter an Krebs gestorben ist. Ich glaube, dass man hier möglichst sofort unterstützen sollte, weil es fraglich ist, ob ein so junges Kind den Tod seiner Mutter ohne Hilfe gut verarbeiten kann.

Wancata: Man muss abwarten, bis die tatsächlichen Formulierungen bekannt sind, ich warne aber vor allzu viel Aufgeregtheit, etwa bei der Trauerfrage. Meiner Ansicht nach wird sich hier gar nichts ändern. Bisher war es so: Wenn jemand alle Kriterien einer schweren Depression erfüllt hat, aber einen Trauerfall hatte, der länger als zwei Wochen her war, so galt dies als Ausschließungsgrund. Er oder sie galt nicht als schwer depressiv - im Gegensatz etwa zu jemandem, der ein Erdbeben mit Toten überlebt hat, und die gleichen Symptome zeigte. Dieses Ausschließungskriterium der Trauer will man im DSM-5 nun offenbar streichen. Im ICD-10, den wir in Österreich verwenden, hat es das aber nie gegeben. Insofern werden sich die Depressionsdiagnosen auch nicht vermehren.

Wie schätzen Sie dann die Kritik von Allen Frances ein, der genau solch eine Vermehrung befürchtet?

Wancata: Das halte ich nach heutigem Wissensstand für heillos übertrieben. Nur ein Beispiel: Ich habe zur Vorbereitung für dieses Gespräch Daten einer epidemiologischen Studie in Schweden ausgewertet, an der ich mitgearbeitet habe. Die Diagnose einer schweren Depression würde mit den neuen Kriterien nur um 0,1 Prozent häufiger werden, also einer von Tausend. Und selbst der würde nur in eine andere Krankheitskategorie verschoben, die Gesamtzahl an Kranken würde sich nicht verändern. Dennoch ist es sinnvoll zu überlegen, ob manche Definitionen zu weit sind, ob Dinge pathologisiert werden, die eigentlich normal sind.

Mückstein: Letzteres sehe ich auch so. Ein Beispiel ist die ADHS-Diagnose, die letztlich zu einer Flut solcher Diagnosen samt medikamentöser Behandlung geführt hat. Es gibt zwar auch hyperaktive Kinder, die tatsächlich eine Stoffwechselstörung oder Teilleistungsschwäche haben, aber es stehen oft auch ganz andere Dinge hinter dem Symptomenkomplex wie Bindungsstörungen, Bewegungsmangel oder einfach die falsche Schulwahl. Diesen Problemen muss man sich anders widmen als mit Medikamenten.

Kritiker sagen, dass die Diagnose von ADHS ein "gefundenes Fressen" für die Pharmaindustrie war …

Mückstein: ADHS wird bei Kindern mittlerweile wieder sensibler diagnostiziert - und das ist sehr gut so. Generell denke ich, dass man die Interessen der Pharmalobby sehr kritisch sehen muss. Wir wissen, dass es da um Verkaufsargumente geht.

Wancata: Ohne die Pharmaindustrie verteidigen zu wollen: Das betrifft aber nicht nur sie, sondern alle Berufsgruppen und Einrichtungen, die in dem Bereich tätig sind. Ein Beispiel abseits psychischer Erkrankungen: In den vergangenen Jahrzehnten wurden die Kriterien für Übergewicht immer wieder geändert und nach unten korrigiert. Auch davon haben viele profitiert: Diätanbieter, Wellness-Hotels, Kureinrichtungen etc. Das gibt es überall.

Ein anderes Beispiel: Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) warnt in einem Schreiben davor, dass eingeschränkte Gedächtnisleistungen, wie sie sich im Alter normal ergeben, im DSM-5 zu einer neuen Diagnose werden, zur sogenannten "minoren kognitiven Störung". Wie beurteilen Sie das?

Mückstein: Wenn es so kommt, kritisch. Es scheint dem Mainstream zu entsprechen, dass wir alle jung und fit sein müssen und auch normale Alterungsprozesse, die gar nicht in eine Demenz führen, pathologisieren. In dem Bereich lässt sich vermuten, dass tatsächlich die Pharmalobby dahinter steckt, um Forschungsgelder zu lukrieren und mit medikamentöser Behandlung "einzugreifen".

Wancata: Wir werden alle älter, damit steigt die Zahl der Demenzkranken. Eine Idee war: Wenn ich Vorstufen erkennen kann, habe ich weniger Kranke. Das macht nicht nur für die Betroffenen einen Unterschied, sondern auch für das Sozialsystem. Alle Versuche, Frühstadien zu erfassen, sind bisher aber gescheitert. Den Versuch finde ich sinnvoll, Behandlung gibt es bisher aber keine. Insofern glaube ich auch nicht, dass die Pharmalobby dahinter steckt. Dazu müsste vorher etwas definiert sein, das in den allermeisten Fällen zu einer Demenz führt. Und das hat die Wissenschaft bisher nicht geschafft. Dass die "minore kognitive Störung" generell eine sinnvolle diagnostische Kategorie ist, bezweifle ich. Viele ältere Menschen haben vorübergehend Einschränkungen ihrer kognitiven Fähigkeiten, erfangen sich aber nach einiger Zeit wieder, weil etwa nach einer körperlichen Krankheit ihr Gehirn vorübergehend schlechter durchblutet war.

Stimmt das Verhältnis von medikamentöser und psychotherapeutischer Behandlung von psychischen Erkrankungen?

Wancata: Eine Behandlung kann nur gelingen, wenn man das gesamte Spektrum berücksichtigt: Medikamente, psychotherapeutische Methoden und soziotherapeutische Techniken, also die Gestaltung des Umfelds. Je nach Krankheitsphase steht mal das eine, mal das andere im Vordergrund. Es gibt Menschen die wollen keine Medikamente, andere sagen: "Lasst's mi mit der Quatscherei in Ruh', gebt's ma a Pulverl". Bei manchen Krankheitsbildern kann man das so machen, bei anderen ist es notwendig, den Kranken schrittweise von der Sinnhaftigkeit einer Psychotherapie zu überzeugen. Man kann etwa bei Schlafstörungen ein Medikament verschreiben, aber Medikamente können nicht die Fähigkeit verändern, Lebensumstände zu bewältigen. Dazu braucht es Psychotherapie.

Mückstein: Es gibt in Österreich leider viel zu wenig Psychotherapie und einen Überhang an medikamentöser Behandlung. 900.000 Österreicher nehmen das Gesundheitswesen wegen psychischer Erkrankung in Anspruch. 840.000 davon bekommen Psychopharmaka, nur 65.000 sind in psychotherapeutischer Behandlung. Die Hälfte von ihnen muss die Psychotherapie privat bezahlen, obwohl per Gesetz jedem zusteht, sie in Anspruch zu nehmen.

Es heißt oft, dass immer mehr Menschen psychisch krank sind - stimmt das überhaupt?

Wancata: Nein, das stimmt laut den vorliegenden Studien nicht. Es werden heute allerdings Therapien häufiger beansprucht, und auch die Konsequenzen im Alltag werden gravierender. Vor 20 Jahren haben große Betriebe gefährdete Menschen noch mitgetragen. Unter dem Druck von Privatisierungen und Shareholder-Value schaffen sie das heute nicht mehr: Wer keine entsprechenden Leistungen bringt, wird entlassen. Nur: Diese Menschen tauchen natürlich irgendwo anders im System auf und bitten dort um Hilfe.

Wie viele psychisch Kranke gibt es nun wirklich?

Wancata: Die internationale Literatur sagt, dass rund 16 bis 18 Prozent der Bevölkerung im Lauf eines Jahres eine psychische Erkrankung hat, die behandlungsbedürftig wäre. In Österreich wären das also 1,3 bis 1,4 Millionen - ein beträchtlicher Teil ist also nicht in Behandlung.

Interview: Lukas Wieselberg, science.ORF.at

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